Síndrome de pinzamiento anterior del tobillo

El dolor en la región anterior del tobillo es un motivo común de consulta al traumatólogo, especialmente en jugadores de fútbol, saltadores y bailarinas. La causa más frecuente que origina este síntoma es el llamado síndrome de pinzamiento dorsal o anterior del tobillo, en inglés anterior ankle impingement. El cuadro consiste en la inflamación producida en la zona anterior de la articulación entre la tibia y el astrágalo, con sinovitis reactiva y habitualmente formación de osteofitos o excrecencias óseas en el borde anterior de la tibia y en el cuello del astrágalo (lesión en espejo). Estos osteofitos anteriores van creciendo con el tiempo, coincidiendo con la lenta instauración de los síntomas, que son principalmente dolor anterior y rigidez con pérdida de la extensión o dorsiflexión del tobillo. A medida que avanza el cuadro va limitando la actividad deportiva, siendo especialmente molesta en gestos como el chute en el fútbol o posiciones extremas del pie en la danza.

La historia que relatan los pacientes es de una progresión lenta del dolor, con periodos de mejoría con el reposo. Los osteofitos anteriores son evidentes en las radiografías simples del tobillo, que deben hacerse en todos los casos que consulten con sospecha de padecer esta patología. En casos de no haber osteofitos puede ser que el cuadro sea solamente de una inflamación de la sinovial, de carácter más benigno, pero debemos hacer un estudio con resonancia magnética para confirmar que no haya otras lesiones más graves como puede ser una osteocondritis en el tobillo o la tibia.

El origen de la formación de los osteofitos parece estar tanto en la tracción repetida de la capsula anterior del tobillo en posiciones de flexión plantar máxima (como la posición de puntas de las bailarinas y de chute en el fútbol) como en el choque anterior entre borde anterior de la tibia y cuello del astrágalo en posiciones de flexión dorsal máxima (como los saltos y la posición de plié de las bailarinas).

Radiografía lateral de tobillo donde se aprecian los osteofitos de gran tamaño en el borde anterior de la tibia y del cuello del astrágalo.

Una vez confirmado el diagnóstico y si el caso no es muy evolucionado lo más aconsejado es comenzar con tratamiento de control del dolor y la inflamación, frío, antiinflamatorios y fisioterapia.

Si no hay respuesta o hay urgencia en la recuperación, por ejemplo ante un partido de fútbol o actuación importante, la infiltración local con corticoide puede ser muy efectiva, incluso definitiva en casos donde existe sinovitis pero osteofitos no o son pequeños. Nosotros aconsejamos utilizar ácido hialurónico junto al corticoide para proteger y nutrir al cartílago en el mismo gesto, ya que la infiltración es intraarticular.

En los casos evolucionados con grandes osteofitos lo más recomendado y lo único definitivo es quitarlos mediante intervención quirúrgica. Cuando se describió el síndrome hace unas décadas la cirugía era abierta, convencional, pero actualmente la realizamos mediante una artroscopia anterior de tobillo, sin apenas incisión, solamente mediante dos pequeños portales que se cierran cada uno con un punto al concluir la intervención. Con la cámara vemos el osteofito dentro de la articulación y vamos resecándolo con instrumentos motorizados que lo van fresando. La sinovial se va retirando a su vez con terminales electrónicos siendo los de radiofrecuencia los que nosotros empleamos.

Intervención quirúrgica de artroscopia anterior de tobillo, en posición decúbito supino y sin tracción del pie.

La dificultad radica en ver y resecar completamente el osteofito. En ocasiones se descubren otras lesiones intraarticulares en el cartílago como artrosis o osteocondritis. El postoperatorio no es complicado, unos días de reposo relativo, mejor con el pie en alto varias horas para evitar inflamación y dolor, aunque se permite el apoyo casi inmediato con bastones. Es bueno comenzar inmediatamente con movimientos de flexoextensión del tobillo, para evitar rigidez potquirúrgica. En un mes y medio aproximadamente puede empezarse a correr y en dos meses aproximadamente el deportista se reincorpora a su actividad.