Lesiones de la articulación de Lisfranc
La articulación de Lisfranc se localiza en el centro del pie a nivel del empeine y está formada por los huesos del tarso (tres cuñas y cuboides) y la base de los cinco metatarsianos. La movilidad de esta articulación es pequeña en la parte interna del pie (entre las cuñas y los tres primeros metatarsianos) y mayor pero no amplia en la parte externa (entre el cuboides y el 4º y 5º metatarsianos).
El espectro de lesiones es amplio, desde esguinces leves hasta fracturas y luxaciones graves. El mecanismo de producción puede ser directo o indirecto, de alta o baja energía. Las fracturas y luxaciones de esta articulación son poco frecuentes y habitualmente se deben a accidentes de tráfico o caídas desde una altura (alta energía). Sin embargo los esguinces de los ligamentos tarsometatarsianos, también denominados esguinces del mediopie, son más habituales en el mundo del deporte (baja energía). Todas estas lesiones son potencialmente graves, pueden ser infravaloradas inicialmente, en cuyo caso las consecuencias pueden ser nefastas.
Un alto índice de sospecha es fundamental para diagnosticar a tiempo un esguince, una luxación o una fractura-luxación de Lisfranc en la sala de urgencias. El paciente referirá un traumatismo en el pie, aparecerá con inflamación a nivel del empeine del pie proporcional a la lesión sufrida, y con dificultad o incapacidad para cargar peso sobre el pie y caminar. En las luxaciones el desplazamiento más habitual de los metatarsianos es en dirección dorsal. Si existe deformidad apreciable el diagnóstico lo tendremos ya con la clínica. Es mandatorio hacer una exploración neurovascular del pie, sobre todo en accidentes de alta energía y politraumatizados. Debe descartarse en casos de dolor desproporcionado a los hallazgos el síndrome compartimental agudo del pie, que requiere tratamiento quirúrgico urgente.
Debemos hacer dos o tres proyecciones radiográficas del pie, anteroposteriores, laterales y oblicuas del pie, incluso del pie contralateral para compararlo. Sí es posible (el dolor o la situación del paciente lo permiten) y hay dudas, deben realizarse placas con los pies en carga. En esta última proyección puede evidenciarse mejor la separación anormal entre el primero y segundo metatarsianos como consecuencia de la rotura del Ligamento de Lisfranc. Un desplazamiento entre la base del primer y segundo metatarsiano mayor de 2 mm es anormal, o mayor de 1 mm en comparación con el pie sano. En las lesiones graves los desplazamientos son muy evidentes y los metatarsianos se encuentran fracturados en su base y luxados generalmente hacia arriba y en sentido lateral. Puede ser necesario completar el estudio con un Scanner (TAC), que en la actualidad puede incluso hacer reconstrucciones tridimensionales 3D de la anatomía ósea, siendo útiles especialmente a la hora de planificar el tratamiento quirúrgico de las lesiones. La Resonancia Magnética solamente sería necesaria en caso de que todas las pruebas anteriores sean negativas, pudiendo reconocer esguinces y contusiones óseas de los huesos y articulaciones tarsometatarsianas. Puede muy útil en lesiones puramente ligamentosas, que clínicamente están sintomáticas a pesar de aparente normalidad en las radiografías. También puede ser útil e casos dudosos de pacientes que acuden tras semanas del traumatismo la realización de una gammagrafía ósea que captará en la zona si existe la lesión.
Radiografías anteroposteriores de ambos pies con fractura-luxación de Lisfranc en el pie izquierdo.El tratamiento depende del número de articulaciones y huesos afectados y de la magnitud del desplazamiento. En los esguinces del mediopie grado I (sin desplazamiento entre primero y segundo metarsianos en la radiografia anteroposterior en carga) el tratamiento ortopédico consistirá en un botín de yeso u ortesis durante 6 semanas, y reinicio gradual de la carga del pie.
En los casos en los que existe desplazamiento de los huesos afectados con pérdida de la congruencia articular (esguince del mediopie grados II o III), lo más recomendable es el tratamiento quirúrgico, con reducción abierta o percutánea y fijación interna de las columnas afectadas. La fijación puede realizarse con agujas de Kirschner o tornillos canulados o no, colocados bajo control radiológico. Es crítico controlar la inflamación y el edema, y elegir el momento más adecuado de la intervención para evitar problemas cutáneos tras la intervención.
La inmovilización y descarga postoperatoria oscila entre las 6 y las 8 semanas. La carga posterior es progresiva, protegida inicialmente con ortesis. El material de síntesis puede retirarse a partir de las 12 semanas, incluso antes si son agujas. Hay autores que han utilizado tornillos reabsorbibles para evitar este paso, pero su uso no se ha extendido por el momento. En los casos graves hay cirujanos que recientemente han publicado mejores resultados con la artrodesis primaria que con la osteosínteis.
Las complicaciones de la cirugía incluyen la perdida de reducción, la consolidación viciosa o la ausencia de consolidación de las fracturas, la infección superficial o profunda y las lesiones vasculonerviosas de la zona.
El pronóstico de las lesiones depende del tipo y grado de desplazamiento, de la reducción conseguida y el postoperatorio realizado. Factores de mala evolución son las lesiones de alta energía (tráfico, precipitados), retraso en el diagnóstico y por otro lado las lesiones puramente ligamentosas que a pesar de su aspecto de menor gravedad por no haber fracturas óseas, pueden quedar con mayor inestabilidad y consecuente desarrollo de cambios degenerativos articulares (artrosis del las articulaciones implicadas).
Las lesiones tarsometatarsianas no diagnosticadas a tiempo o no tratadas suelen dar origen a deformidades sintomáticas, con dolores crónicos y discapacidad. En estos casos suele ser necesario hacer una artrodesis (fijación de la articulación) puesto que el intento de reducción ya no es posible o no tendría buenos resultados.
Enlaces relacionados
- Diagnóstico y tratamiento de las lesiones de la articulación de Lisfranc
2009, Prevenir (MGD)